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为贯彻落实国务院办公厅、陕西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，咸阳市医疗保障局经过认真调研测算，分析研判全市城镇职工基本医疗保险运行情况，制定了《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》，现面向社会各界公开征求意见建议，征求意见建议时间为2022年6月7日至6月21日。
办公地址：咸阳市渭阳中路六号市政府西三楼3014室
联系人：杨永红 联系电话：33561206
电子邮箱:1085175873@qq.com
附：1.《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》
2.《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》起草情况的说明
咸阳市医疗保障局
2022年6月6日
咸阳市城镇职工基本医疗保险
普通门诊统筹暂行办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于咸阳市职工医保参保人员（以下简称职工）在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用（不含门诊大额慢性病、门诊特殊病及产前检查费用）的管理。
第三条 本办法所称的政策范围内费用是指参保职工门诊发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的医疗费用。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工在定点医疗机构普通门诊每次就诊时发生的政策范围内费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自付的金额。
本办法所称的统筹基金支付比例，是指职工在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，按照本办法由统筹基金支付的比例。
本办法所称的统筹基金支付限额，是指职工在一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条 本办法遵循统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续的基本原则。
第二章 个人账户管理
第五条 继续保留个人账户，历年结余归个人所有，按照个人账户支付有关规定使用。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；经认定符合我市城镇职工医保最低缴费年限的退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户按照每人每月75元划入。在职转退休，从医保认定退休完成当月起为其变更个人账户计入比例（已划拨个人账户的除外）。
单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
第六条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。
第七条 个人账户主要用于支付下列费用：
（一）职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
（二）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）职工本人及其配偶在定点医疗机构发生的应由个人承担的生育医疗费用。
第八条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检以及养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
第三章 门诊共济保障待遇
第九条 按照本办法调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于建立健全门诊共济保障机制，提高参保人员保障待遇。
第十条 参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）40元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
在职职工普通门诊（含符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药费用）政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%，退休人员分别提高5个百分点。进入大额医疗补助后报销比例相同，政策范围内个人自付部分纳入大病合规医疗费用。
参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按本人门诊就诊的定点医疗机构级别执行。
第十一条 一个自然年度内普通门诊医疗费用统筹基金支付限额在职职工为1500元、退休职工为1700元。
第十二条 统筹基金支付门诊医疗费用的金额纳入职工个人的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。
第四章 费用结算
第十三条 参保人员门诊就医时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
属于统筹基金支付的金额，参保人员凭电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药时直接结算。
属于个人支付的，从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由职工个人自付。
第十四条 定点医药机构对从个人账户中划扣的医疗费用、统筹基金支付的记账医疗费用，按月向医保经办机构申报结算。医疗保障经办机构与定点医药机构每月结算一次，每月20日前支付上月应会医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。
第十五条 退休异地安置人员、长期驻外工作人员、异地备案人员，在备案地定点医疗机构普通门诊就医，医疗费用实行联网结算、报销。就医时未实现联网结算的凭医保凭证、医疗费用发票、病历等资料到参保地医保经办机构按规定审核报销。
参保人员急诊医疗费用报销不受异地就医备案限制。
第五章 经办服务管理
第十六条 职工医保统筹基金支付参保人员门诊医药费用纳入定点医疗机构年度总额预算范围。
第十七条 建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。
充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
第十八条 健全医疗服务监控、分析和考核体系，将定点医疗机构门诊、住院人次比、大型检查阳性率、配药率等指标纳入医保定点服务协议范围，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第六章 附则
第十九条 本办法自2023年1月1日起执行。
征求意见解读：
《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》起草情况的说明
现就《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》有关情况说明如下：
一、改革职工门诊保障机制的背景
我市城镇职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。在当时的社会环境下，职工医保的个人账户在推动公费医疗向社会保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。
随着经济社会的发展，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足、家庭共济性不够、减负效果不明显，有病的不够用，需要从家庭收入中开支，没病的不能用，造成累计结余多，基金效能没有发挥出来。
此次国家在全国范围内推行城镇职工普通门诊统筹制度，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻群众特别是老年人门诊医疗费用负担，让医保制度更加科学和可持续。
二、政策依据
1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）
2.陕西省人民政府办公厅《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号）
三、改革职工门诊保障机制的主要内容
一是改革个人账户计入办法。在职职工按照个人缴费工资的2%划入本人个人账户，退休人员按2022年全市基本养老金平均水平的2%定额划入。
二是拓宽个人账户使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费用。
三是明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检、养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。
四是建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制。用于支付参保职工在定点医院发生的符合规定的门诊医疗费用。
调整统筹基金和个人账户结构后，表面上看，个人账户计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益会受到损失，而是用来建立门诊保障机制。从个人账户转到统筹基金的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇，日常门诊治疗也就纳入了医保报销范围，这就是建立门诊共济保障的核心内容。
征求意见结果：
咸阳市医疗保障局
关于《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》征求意见建议情况的反馈报告
为贯彻落实国务院办公厅、陕西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，咸阳市医疗保障局经过认真调研测算，分析研判全市城镇职工基本医疗保险运行情况，制定了《咸阳市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法（征求意见稿）》。市医保局于2022年6月7日开始，通过“咸阳市人民政府”官网公示、向省医疗保障局、各县市区政府、市直有关部门、定点医疗机构发送征求意见函的形式向社会公开征求意见建议。截至6月21日，共收到书面反馈建议18条。对于上述意见建议，市医保局在分析汇总的基础上，经认真组织讨论，采纳了6条，对实施细则进一步进行了修订完善。关于未采纳的12条，其中市卫健委建议按每日花费收取一次起付金、淳化县医保局建议提高退休人员个人账户划入标准、泾阳县医保局建议零售药店外购药品纳入医疗机构及提前试运行等4条不符合中省政策规定，另有8条属重复条款。
咸阳市医疗保障局
2022年6月22日
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